つるかめ発熱対応フォーム

  • フォーム入力
  • 内容確認
  • 送信完了

お問い合わせやご質問等ある方は、下記フォームの必要項目にご入力いただき、 プライバシーポリシーをご確認の上、確認画面に進むボタンを押してください。 メール受信設定にて「contact@tsuru-kame.net」を受けとれるように設定をお願い致します。

お名前
フリガナ
電話番号
メール

 

現在の体温
 度
その他の症状
かかりつけ医

服用薬

自主検査(コロナ抗原検査)

持 病

備 考
画像添付
  • ×
  • ×